Een onbedoelde gebeurtenis ontstaan door het onvoldoende handelen volgens de professionele standaard en-of tekortkomingen van het zorg-systeem, die a) niet nadelig is voor de patiënt omdat de gevolgen op tijd zijn onderkend en gecorrigeerd (near miss), of b) waar de gevolgen niet van invloed zijn op het fysiek, psychisch of sociaal functioneren va...